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海城市人民政府办公室关于印发海城市

关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案的通知

海政办发〔2018〕105号 

各开发园区管委会,各镇人民政府、管理区,市政府各部门:

经市政府研究同意,现将《海城市关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

海城市人民政府办公室

2018年11月24日

(此文件公开发布)

海城市关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案

 

根据《鞍山市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》要求,为严厉打击医保欺诈骗保,规范医疗服务行为,维护医保基金安全,现就我市开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动(以下简称:专项行动)制定实施方案如下。

一、目标任务

以欺诈骗保行为为重点,坚决打击医疗保障领域各类违法违规问题,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格加强医保基金管理,堵塞监管漏洞。利用1个半月时间,集中对全市定点医药机构开展专项行动,形成打击医疗保障领域欺诈骗保行为的高压态势,进一步规范医药机构医疗服务行为,确保医保基金安全稳定运行,维护人民群众的切身利益。

二、检查范围和重点内容

利用大数据和智能审核手段,对全市城镇医保和新农合全部定点医药机构的医疗服务行为和医保基金支付使用开展全面检查。

检查的重点:

(一) 检查定点医疗机构购、销、存账目。主要检査进药凭证是否齐全真实,核实药品购进、使用记录、库存是否存在异常。必要时可延伸核査。

(二)检查定点医院住院管理情况,主要检查有无通过虚假宣传、以住院补助等方式诱导参保人员办理虚假住院等行为;有无将未达住院标准参保人员按医保住院标准收入住院治疗等行为;是否存在恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;是否存在分解收费、重复收费或利用医保卡(社会保障卡、参合证)非法谋利等行为。

(三)检查参保患者住院结算情况。以智能监控系统等手段对大额、高频次等病例进行全面筛査,对疑似病例进行重点核查,如病史、病历、核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度等,重点检查有无伪造医疗文书、财务票据或凭证等行为,有无虚构医疗服务、虚记费用等故意骗取医疗保险基金的行为。

(四)检查“三个目录”执行情况。检查国家、省新版药品目录执行情况以及新农合药品目录在乡镇卫生院执行情况。检査药品、诊疗项目、服务设施费用有无串换、串用行为;有无将基本医疗保险住院病种目录外病种按基本医疗保险结算等行为。

(五)检查医疗保险制度建设情况,重点检查医疗服务行为和医保基金支付使用等方面在制度上存在的问题和漏洞。

(三)工作步骤

(一)全面排查阶段(11月20日-11月24日)。充分运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段,对定点医药机构医保(新农合)基金的支付使用情况进行深入分析,掌握疑点信息,锁定重点检查对象。

(二)集中检查阶段(11月25日-12月20日)。结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,彻查定点医疗机构在医疗服务过程中存在的违法违纪行为,特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点,集中检查,不留死角。

(三)依法处理阶段(12月21日-12月25日)。对查实的违法违规案,根据医疗保障管理有关规定进行严肃处理。对违反医保服务协议的,对违规医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育,严格按协议违规条款处理;对违法医疗机构依法给予行政处罚,解除医保服务协议;对违法个人勒令退回骗取的医保基金,并处以罚款;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。对检查中发现相关机构和部门不作为、慢作为、乱作为等违纪问题的,有责必究,严肃问责;对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。要认真总结专项行动成果,整理违法违规案例,公开曝光,形成强大宣传舆论氛围。

四、相关要求

(一)加强组织领导。成立海城市“专项行动”领导小组,组长由市委常委、市政府党组成员杨润松、市政府党组成员王德刚担任。副组长由人社局、卫计局、公安局、市场监督管理局、审计局主要负责同志组成。人社局、卫计局、公安局、市场监督管理局、审计局分管负责同志任小组成员;同时,各成员单位确定具体联系人。领导小组办公室设在人社局,张永太同志兼任办公室主任。

(二)明确职责分工。人社局牵头负责制定专项行动具体工作方案并由社会保险事业服务中心具体组织实施。卫计局要进一步规范全市医疗机构的医疗服务行为,督促医疗机构配合专项行动,加强对医疗机构医疗行为的监督管理和检査。市公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。市场监督管理局要全面彻查药品耗材供销存情况,为专项行动提供有力的技术支撑。各成员单位要抽调人员组成专门工作队伍,共同开展检查工作。

(三)加大打击力度。要强化医疗服务行为的监管和约束,强化医保基金监督管理。对于存在问题的医疗机构要勒令停业整改,性质严重的依法吊销营业执照,对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格;对发现涉嫌犯罪线索的,要迅速依法移送公安机关立案;对已立案侦查的,要集中力量,迅速查实,从严从快惩处。

设立举报投诉电话,电话号码为:3209228  3162096。

(四)加强工作调度。一是各相关成员单位要按照全市统一部署和时间进度安排,制定本单位的工作方案,立即开展专项行动。各相关成员单位的具体工作方案电子版于11月26日前报送人社局,电子邮箱:rsj3308582@163.com。二是建立周报告制度,各相关成员单位要于每周五11时前向人社局报送专项行动进展情况,重大情况及时上报。

(五)建立长效机制。要坚持依法打击与源头治理并重,对发现的问题认真剖析,举一反三,严查医保基金监督管理中存在的问题和短板,有针对性地完善相关制度。医保经办机构要以此次专项行动为契机,进一步加强对经办服务关键岗位、重点环节的日常监督和管理,弥补医保经办工作环节存在的漏洞,完善医保基金监管工作机制,维护医保基金安全稳定运行。

各有关部门要举一反三,在开展医保基金专项检查的同时,还要对城镇企业职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、机关事业单位基本养老保险基金、事业保险基金、工伤保险基金等管理使用情况进行全面排查,针对排查中发现的问题和漏洞,提出加强监督管理具体措施

附件1

海城市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员名单

 

组  长:杨润松  市委常委、市政府党组成员

王德刚  市政府党组成员

副组长:张永太  组织部副部长、人力资源和社会保障局党组书记、局长

胡跃辉  市卫生计生局局长

罗  军  市市场监督管理局局长

韩光群  市审计局局长

姜成业  市公安局副局长

黄晓东  市人力资源和社会保障局党组副书记、副局长

张大鹏  市人力资源和社会保障事务服务中心主任

成  员:唐  辉  市卫生计生局副局长

吕树深  市公安局刑警大队副大队长

马  骏  市市场管理局副局长

赵世绵  市审计局副局长

张  海  市人力资源和会社会保障事务服务中心副主任

高  英  市人力资源和会社会保障事务服务中心副主任

王开鹏  市人力资源和社会保障事务服务中心副主任

领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局,办公室主任:张永太(兼)。

附件2: 

海城市打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组成员单位联系人名单

 

李建华    市人力资源和社会保障局  

顾国宇    市卫生计生局           

吕树深    市公安局                

冯丽荣    市市场监督管理局        

刘智博    市审计局                 

 
 
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