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海城市人民政府办公室关于进一步做好新型

农村合作医疗工作实施意见的通知

海政办发〔2016〕77号

各开发园区管委会,各镇人民政府、管理区,市政府各部门:

为贯彻落实鞍山市卫生计生委《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的实施意见》(鞍卫发〔2016〕17号)文件精神,进一步巩固和完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,全面推进小康社会建设,结合我市实际,现就做好新农合工作提出以下意见:

一、提高筹资标准,确保资金及时到位

2016年,各级政府对新农合的人均补助标准、参合农民个人缴费标准按照国家卫生计生委、国家财政部下发文件规定执行。贫困居民参加新农合个人缴费部分由财政按政策规定给予补贴。完善和强化参合费用征缴和新农合筹资配套、拨付机制,确保9月底前新农合统筹资金和大病保险资金足额按时到位。

二、完善补偿方案,增强保障能力

继续严格执行门诊统筹基金占当年筹资总额的30%以内,支付范围原则上限于乡和村两级定点医疗机构。逐步取消县级定点医疗机构门诊报销政策。县级定点医疗机构门诊报销比例20%,乡级40%,村级100%;村级最高支付限额35元,以家庭为单位共同使用;所有门诊发生的医疗费用最高支付限额不超过230元。继续对肿瘤放化疗等慢病实行门诊按住院比例报销,政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右。严格控制目录外费用占比,缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。全年累计报销封顶线保持12万元。

三、扩展保障内涵,提高受益水平

继续巩固儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、急性脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂共22种重大疾病保障工作,报销比例不低于70%。肺结核患者住院治疗主要指证包括确诊为活动性肺结核患者中少数危急、重症、大咯血、疑难、严重合并症和严重药物不良反应等以及耐药结核病患者,由辖区疾病预防控制机构(含结核病防治机构)出具相关证明材料,转诊到结核病定点医疗机构进行住院治疗并按床日付费。

将0-7周岁儿童人工耳蜗植入手术纳入新农合统筹支付范围试点,耳蜗成本费新农合最高支付限额10万元,超出部分由个人支付;植入手术医疗费用定额1.4万元、康复训练费用1.4万元,新农合按70%报销,贫困居民新农合按80%报销。确定中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、辽宁医学院附属第一医院、大连大学附属中山医院作为首批人工耳蜗植入术救治定点医疗机构。确定具有资质的专业性聋儿语训机构开展康复训练。

启动将门诊放化疗纳入新农合统筹支付范围试点工作,在大连医科大学附属第二医院、省肿瘤医院开展门诊放化疗纳入新农合统筹支付范围试点;在中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、辽宁医学院附属第一医院开展门诊放疗纳入新农合统筹支付范围试点,具体诊疗项目和付费标准另行通知。

按照《卫生部、人力资源社会保障部、民政部、财政部、中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)规定,继续推进9项残疾人医疗康复项目纳入新农合保障范围,可根据基金承受能力和保障基本需求,逐步增加纳入新农合保障范围的医疗康复项目,积极推进残疾人康复事业。

四、继续推进商业保险,满足多元化健康需求

市卫生计生委与中国人寿鞍山分公司续签《鞍山市新型农村合作医疗大病保险承办协议》,全市新农合大病保险继续实行市级统筹管理,建立大病保险协调沟通和收支动态调整机制。进一步优化和完善新农合大病保险经办业务,强化服务监管,推动新农合和大病保险信息化建设,提高新农合和大病保险“一站式”报销服务能力。同时中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司要为农村居民提供优质的惠及民生的医疗保险服务,如学生及成人补充意外商业保险等。

2016年,农村居民新农合大病保险人均筹资标准提高到30元,要按照合同约定及时拨付。参合农民住院就诊发生的合规医疗费用,经新农合补偿后,对个人自付合规费用1万元以上部分,由保险公司按50%补偿,暂不设封顶线。

在基层首诊并按规定转诊的患者,可按规定的比例报销补偿;未经转诊且不属于急诊抢救的患者,新农合及大病保险报销比例均下降25%。

五、完善服务模式,提高便民利民能力

卫生计生行政部门、新农合经办机构及新农合定点医疗机构要完善和优化各项工作制度及流程,加快新农合信息化建设,推动各项制度有效衔接,进一步提高为参合农民提供便民、利民服务能力。推行在县乡公立新农合定点医疗机构先期垫付新农合及大病保险补偿金,参合农民住院时只预交个人应承担自付部分的医疗费用,贫困居民持户口本、身份证、农合证、贫困证明及协议实行先住院诊疗后付费的结算制度;参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医,出院即时获得补偿;鼓励和支持有积极性、有需求的新农合定点医疗机构尝试或开展金融机构提供资金垫付的新农合大病救助帮扶工作;加快推进新农合居民健康卡应用,实现缴费、就诊、转诊和支付“一卡通”管理。

六、加大支付方式改革力度,支持医改工作

要积极配合公立医院改革和实施基本药物制度,加快推进按病种付费、按人头付费、按疾病分组付费等复合型支付方式改革。认真总结儿童白血病等22种大病按病种付费工作机制的经验,逐步扩大按病种付费与临床路径管理相结合的方式。重点推进按疾病分组付费支付方式改革,规范开展国际疾病编码工作(疾病分类按ICD--10;手术操作分类按ICD--9--CM--3),海城市县级公立医院要在6月20日前制定并出台按疾病分组支付方式改革实施方案;要在8月20日前全面实行按疾病分组支付方式结算,不按国际疾病编码的新农合不予支付,充分发挥支付方式改革对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。继续推行分级分段报销政策,完善不同级别医疗机构的差异化支付政策,助力分级诊疗制度建设。

七、规范基金使用,强化服务监管

要进一步完善新农合定点医疗机构管理办法,优化管理服务水平。推进对目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标的监控,定期开展对定点医疗机构的考核评价,考核结果向社会公布。加强经办机构内部建设,规范岗位设置和职责分工,建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度,坚决堵塞基金漏洞。各级定点医疗机构要认真核实患者身份,落实实名制就医。要切实做好新农合基金运行的监测和分析,加强对基金使用的审计和监督,切实防范基金风险。建立健全补偿公示制度和社会监督员制度,加大对骗保套保行为的处罚力度,保障基金安全运行。

八、强化政策宣传,做好信息报送工作

要结合新农合全面启动10周年,对本地区新农合制度建设工作进行全面回顾,总结经验,树立典型,表彰先进,扩大宣传。要提高对宣传工作重要性的认识,将其纳入重要工作日程,切实加强领导。要加大新农合政策普及力度,精准解读补偿政策,提高广大农民的参合积极性和对新农合政策的满意度。要创新宣传方式,充分利用现有的传媒手段,结合本地区实际情况,努力提高宣传效率。要按要求及时、准确、完整、真实地上报新农合统计报表;要定期分析所辖地区新农合制度运行情况,建立新农合运行预警机制;要及时上报新农合相关重要决策变化和重大事件等情况,把握处理问题的主动权。

 

海城市人民政府办公室

2016年10月12日

 
 
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