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海城市人民政府办公室关于印发

海城市2014年新农合政策调整实施意见的通知

海政办发〔2014〕37号

各开发园区管委会,各镇人民政府、管理区,市政府各部门:

经市政府研究决定,现将《海城市2014年新农合政策调整实施意见》印发给你们,请认真做好落实。

海城市人民政府办公室

2014年6月13日

海城市2014年新农合政策调整实施意见

为了进一步提高参合农民医疗保障水平,巩固和完善新农合制度,强化对新农合经办机构、定点机构、参合农民监管,现就调整我市新农合相关政策,提出如下实施意见:

一、增加财政补助,提高新农合筹资标准

按照辽宁省财政厅相关文件和鞍山市财政局《关于调整新农合及城镇居民医保财政补助标准的通知》(鞍财社[2014]58号)要求,2014年我市新农合筹资水平提高到400元/人年。各级财政补助320元,其中:省以上财政补助141元/人年,市级财政补助101元/人年,县(区)级财政补助78元/人年;参合农民个人缴费80元/人年。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%。

继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则,积极引导农民主动缴纳参合费用,确保农村常住居民新农合参合率保持在99%以上。各统筹地区于每年11月开始下年度参合缴费工作,并于次年2月底结束。每年3月底前,要将参合人数报至省、市有关部门,申请配套资金拨付。

二、优化补偿方案,提高参合农民实际受益水平

2014年新农合政策要确保统筹地区政策范围内补偿比达到75%以上。继续实行门诊统筹和住院统筹及大病补助相结合的方式,推进支付制度改革。进一步缓解农民患大病的医药费用负担。引导参合农民在基层医疗机构就医,为参合农民提供就医保障。具体补偿政策如下:

1、门诊报销

在县(市)内定点医疗机构门诊就医实行垫付报销。全面放开村级定点机构,村级门诊报销比例可达到100%。人均报销标准35元。县(市)、乡级医疗机构报销比例40%。县(市)外急诊抢救患者(未办理住院手续),按40%比例报销。

2、住院报销

在各级定点医疗机构就医,并实行外转诊制度。在区域内就医的患者执行全省新农合药品及诊疗目录。外转诊的患者执行城镇职工基本医疗保险规定的药品及诊疗目录。参合农民在县(市)内定点医疗机构就医实行垫付报销制度。乡镇卫生院报销比例:0~500元为40%,500~3000元为80%,3000元以上为80%(其中新农合基金报销补偿为70%,医疗机构承担10%);县级医疗机构报销比例:0~800元为40%,800~10000元为70%,10000元以上为70%(其中新农合基金报销补偿60%,医疗机构承担10%);经转诊到市及市以上医疗机构报销比例:0~1000元为40%,1000元以上为65%。未经转诊且不属于急诊的患者报销比例降20%。逐步实行省、市级医疗机构垫付报销制度。

3、为了确保今年新农合资金不超支,取消目前实行的住院费用中的一次性卫材及大型检查(单项检查价格超过50元的)完全按正常比例报销,恢复执行按正常比例50%报销。

4、在各级医疗机构发生费用,全年累计报销封顶线12万元。

5、继续提高儿童白血病、终末期肾病、重性精神病、肺癌等22种重大疾病医疗保障水平工作,外转报销比例为70%。严格执行转诊制度,构建分级诊疗秩序。经办机构要严格执行转诊制度,确保参合农民根据病情在各级定点医疗机构得到满意的治疗,避免小病大治、过诊过治等不合理诊疗现象的发生。严格控制药品目录和诊疗目录外医药费用比例,强化新农合与城乡医疗救助制度的衔接,鼓励定点医疗机构通过减免医疗费用等方式提高重大疾病补偿比例。

6、继续深化新农合支付方式改革。限额付费在原有工作的基础上,结合22种大病补偿工作,逐步扩大病种;按床日付费,首先全面推开重性精神病按床日付费工作经验,逐步将性病、结核病、艾滋病和部分职业病纳入改革范围;按病种付费,结合县级公立医院综合改革逐步扩大病种。推动医疗机构转变运行机制,合理控制医药费用。

7、按照与中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司签订的《鞍山市农村居民大病保险协议》继续开展新农合大病保险工作。

鞍山市农村居民大病保险每人每年保费20元,县(市)财政按照合同约定及时拨付。参合农民就诊发生的合规医疗费用,经新农合补偿后,对个人自付合规费用1万元以上部分,由保险公司按50%补偿,暂不设封顶线。针对0-14周岁(含14周岁)儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄6个病种和肾透析,实行免费治疗,即新农合基本医疗保险补偿和民政救助后,合规余额部分由农村居民大病保险补足全额。

按照《转发财政部人力资源和社会保障部卫生计生委保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》(辽财社[2013]596号)规定,商业保险机构出现超过合同约定盈余,需向新农合保险基金返还资金;或因新农合政策调整给商业保险机构带来亏损,新农合相应调整上年度统筹基金余额进行相应补偿。要强化新农合、城乡医疗救助制度和商业保险制度的衔接,开展方便的“一站式”服务。同时中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司要为农村居民提供优质的惠及民生的医疗保险服务,如学生及成人补充意外商业保险等。

三、创新管理模式,完善农村基层医疗卫生服务体系

1、发展和完善乡村卫生一体化管理。通过开展基本公共卫生服务和新农合村级定点医疗服务补偿等工作,利用全市基本卫生信息化平台建立乡村两级卫生机构在管理运行机制上的内在联系,强化乡镇卫生院对村卫生室业务指导和帮扶,及时发现并妥善处理一体化管理过程中可能出现的各类问题和矛盾,充分保障乡村医生的利益,巩固和完善一体化管理成果,增强农村医疗卫生服务三级网整体功能。
    2、加强基层医疗卫生机构财务管理和会计核算工作。全面执行财政部印发的《基层医疗卫生机构财务制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》,建立财务会计电算化集中管理系统,积极探索基层医疗卫生机构财务集中核算和财务人员委派制管理模式,切实加强对医疗机构的财务监管和运行监督,维护公共卫生服务的公益性和新农合基金使用的安全性,保障医疗机构财务行为和会计核算合法、科学、规范、透明。

3、做好健康卡的发放工作。年底前所有三级甲等医院均要实现居民健康卡发卡功能;所有二级以上医院和50%新农合定点乡镇卫生院实现用卡功能,新农合持卡量要达到辖区内参合人数的50%以上。

四、确保基金安全,控制医疗费用不合理增长

针对新农合资金透支风险,要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管,建立健全定点医疗机构的准入和退出机制,定期检查和评估,实行动态管理。新农合管理部门要确定本级定点医疗机构,并与其签订协议,明确责任和义务,严格监督管理,对违反新农合管理制度造成不良后果的定点医疗机构,要提出警告直至取消定点医疗机构资格,并追究相关人员责任。对违法违纪的行为,要及时移交相关部门处理。

五、加强部门合作,做好新农合与相关制度的衔接

继续配合民政、财政部门做好农村特困农民医疗救助工作,在全市推行“先看病,后付费”便民服务举措,方便特困参合农民。做好新农合与城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险制度的衔接工作,保证人人能够享受基本医疗保障。

巩固和完善新农合制度关系到广大农民的切身利益,是一项重大的民生工程。要根据医改工作的部署,坚持政府领导,加强部门协调和配合,明确目标任务,调整补偿方案,并从2014年1月1日起按照调整后方案给予补偿。

 
 
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